הרדמה כללית / מלאה

כשמה כן היא. ההרדמה מבוצעת באמצעות מתן תרופות הרדמה דרך הוריד או בשאיפה והמטופלת אינה נמצאת בהכרה במהלך הפעולה אלא מתעוררת בסופו. יתרונה של הרדמה זו הינו במהירות ביצועה, וכמובן שישנן מטופלות אשר יבחרו בה באם הן חוששות מהרדמה איזורית או מהעובדה שתהיינה ערות במהלך הפעולה.

באופן כללי ההעדפה הינה להימנע מסוג זה של הרדמה במהלך ההריון והלידה, משום שחלק מחומרי ההרדמה מגיעים דרך מחזור הדם של האם אל העובר. אי לכך, כאשר מדובר בניתוח קיסרי בהרדמה מלאה לדוגמא, החתך הניתוחי (אליו נגיע עוד מעט) מתבצע ממש בסמוך למתן ההרדמה על מנת לקצר את משך חשיפתו של העובר לחומרי ההרדמה.
למרות זאת, לעיתים אין מנוס משימוש בסוג הרדמה זה בניתוחים קיסרים במקרים בהם האישה מעוניינת בכך, מדובר בניתוח בהול אשר אינו מאפשר המתנה לביצוע הרדמה איזורית או התווית נגד כלשהי להרדמה איזורית – בעיה בקרישת הדם, בעיה נוירולוגית או בעמוד השדרה עצמו וכו'.

בנוסף, נעשה שימוש בהרדמה כללית במהלך פעולות כגון ליזיס ידני של השליה או רביזיה של חלל הרחם באם אין אפשרות לבצע הרדמה אפידורלית או ספינלית. לעיתים אף משתמשים בהרדמה כללית לצורך תפירה מורכבת של הנרתיק בחדר הניתוח או שאר פעולות מורכבות ויוצאות דופן.

סוג אחר של מעין הרדמה כללית הוא זריקת הטשטוש

לעתים, ובעיקר בלידה ראשונה, היולדת סובלת מצירים חזקים במועד, אולם אינה מתקדמת לקראת לידה פעילה. במקרה זה, היולדת סובלת מאוד, אולם זו שלב מוקדם מדי למתן אפידורלף כפי שנפרט בהמשך. לכן, במקרים אלה ניתן לתת ליולדת זריקת טשטוש המורכבת מחומר הנקרא פתידין. זו חומר ממשפחת החומרים המורפינים, הניתן דרך עירוי לווריד ומשפיע בדרך כלל למשך שעות ספורות. יתרונו של הפתידין הינו בכך שמאפשר ליולדת הכאובה מספר שעות של שקט ומנוחה על מנת שלא תגיע ללידה הפעילה כאשר היא מותשת משעות רבות של צירים כואבים ללא התקדמות. מצד שני, חסרונו של הפתידין נעוץ  בכך שהוא מקל על הכאבים אך אינו משתקם כמו האפידורל. בנוסף לכך, החומר עובר שליה, ומרדים מעט גם העובר, לכן יש לחברו לניטור רציף בעת מתן הפתידין. למרות חסרון זה, לעתים זהו פתרון זמני טוב המשמש כגשר עד להתפתחות לידה פעילה ומתן אפידורל.

הרדמה איזורית

הרדמה איזורית, הידועה יותר בשמה "אלחוש אפידורלי", הינה השיטה המוכרת, הנפוצה והיעילה ביותר לשיכוך כאבים במהלך הלידה.

כפי שציינו בפרק על ניתוח קיסרי, הרדמה איזורית כוללת גם סוג אחר של הרדמה – ספינלית. אולם סוג הרדמה זה הינו קצר טווח, פחות מתאים ללידה הנמשכת מספר שעות ועל כן נתמקד כעת בהרדמה אפידורלית.

הרדמה אפידורלית הינה למעשה זריקה של משככי כאבים לגב התחתון, הגורמת להרדמה של העצבים באזור ובכך לכל פלג הגוף התחתון.

השם אפידורל נובע מהמיקום האנטומי בעמוד השדרה אליו מוזרק חומר ההרדמה – "החלל האפידורלי". זהו אזור סביב קרום ה"דורה", המעטה המכיל את הנוזל של המוח ואת חוט השדרה. אפידורל – משמע מחוץ לקרום דורה, ולא לתוכו, בניגוד להרדמה ספינלית.

מהם יתרונות זריקת אפידורל?

היתרון המשמעותי ביותר של הרדמה אפידורלית הוא בכך שהיא מנטרלת כמעט לחלוטין את כאבים צירי הלידה. זהו יתרון משמעותי מאוד, בייחוד בתהליך לידה ממושך וארוך. לידה עם אפידורל מאפשרת חוויית לידה חיובית יותר היות והיא נטולת כאב כמעט לחלוטין.

יתרון נוסף של האפידורל, נעוץ בכך שבניגוד להרדמה כללית, ההרדמה חלה על פלג הגוף התחתון בלבד ולכן מאפשרת ליולדת להיות ערנית וצלולה במהלך הלידה.

בנוסף, באם יש צורך בניתוח קיסרי דחוף מתוך לידה פעילה, ניתן להשתמש בהרדמה האפידורלית בניתוח ולאפשר ליולדת להיות ערה במהלכו ולשמוע את בכיו הראשון של תינוקה.

ובל נשכח את אחד היתרונות המשמעותיים ביותר של הרדמה אפידורלית על פני הרדמה כללית – בהרדמה כללית חלק מחומרי ההרדמה חוצים את השליה ומגיעים אל העובר.

באיזה שלב בלידה ניתן לקבל את זריקת האפידורל?

זריקת האפידורל ניתנת בשלב הלידה הפעילה, משמע צירים סדירים וכואבים ופתיחה בת לפחות כ-3.5-4 ס"מ. במצבים מסויימים כדוגמת ירידת מים, ניתן לתת את האפידורל אף בשלב מוקדם יותר.

תהליך ההרדמה

קודם כל, לפני התחלת ההרדמה, רופא מרדים ישוחח עם היולדת ויעבור על התיק הרפואי על מנת לוודא שלא קיימות התוויות נגד להרדמה איזורית. היולדת נדרשת גם כן לחתום על טופס הסכמה ייעודי טרם הפעולה.

היולדת מתבקשת לשכב על צד שמאל, או לעיתים לשבת, תוך הקפדה על גב קמור והעדר תזוזה.

יבוצע חיטוי של איזור הגב התחתון ולאחר מכן בד"כ הרדמה מקומית באיזור המיועד לזריקת האפידורל.

הרופא המרדים יחדיר בשלב זה מחט לאיזור המתאים בעמוד השדרה, ודרכה יעביר צינורית דקה לחלל האפידורלי. הצינורית מאפשרת מתן מתמשך של חומרי הרדמה תוך חיזוק האלחוש במידת הצורך היות והשפעתו פגה עם הזמן. המחט מוסרת והצינורית מקובעת באמצעות פלסטר אל גב היולדת, למניעת תזוזתה. כשעתיים לאחר הלידה הצינורית מוסרת.

קצה השני של הצינורית מחובר למכשיר המאפשר טפטוף קבוע של חומר ההרדמה לחלל האפידורלי בהמשך הלידה, ללא צורך בהתערבות חיצונית. כאמור במקרה הצורך ניתן לקבל תוספות של חומרי אלחוש לחלל האפידורלי.

אלחוש פלג הגוף התחתון מנטרל את התחושה גם בשלפוחית השתן ולכן יבוצע ריקון יזום של השלפוחית באמצעות קטטר שתן במרווחים קבועים במהלך הלידה ולפני פעולות כלשהן.

תוך כמה זמן מתחילה הזריקה להשפיע?

ההשפעה הראשונית מורגשת תוך מספר דקות תוך העמקת ההרדמה להשפעה מקסימלית תוך כ־20-10 דקות מתחילת הפעולה.

לכמה זמן משפיעים חומרי ההרדמה?

המינון של חומרי האלחוש מותאם אישית לכל מטופלת, בין היתר בהתחשב בשלב הלידה שבו היא נמצאת. בחלק מהמרכזים הרפואיים קיימת אפשרות למטופלת לשלוט באופן חלקי ועצמאי בקצב המתן, ולהוסיף מנת הרדמה במידת הצורך ובאם חפצה בכך. התוספת העצמאית נעשית באמצעות לחיצה על כפתור המחובר למשאבת האפידורל. אך אל דאגה, העניין מבוקר והאפשרות לתוספת מוגבלת למרווחי זמן קבועים, אך שלמעשה אין אפשרות ליולדת לקבל מנת יתר.

ייתכן שהזריקה לא תקל על הכאבים?

רובן המוחלט של היולדות מגיבות היטב וזוכות לאילחוש טוב של הכאבים במהלך הלידה באמצעות אפידורל. אך לצערנו, כמו בכל דבר בחיים, אין 100% הצלחה ושיעור קטן מאוד של יולדות לא תגבנה היטב לאפידורל. לעיתים ניתן לנסות למקם מחדש את הצינורית לצורך שיפור האלחוש.

מה לגבי מידת הפעילות במהלך הלידה?

כאמור, זריקת האפידורל גורמת לאיבוד התחושה בפלג הגוף התחתון, כך שהיולדת חווה קושי בשינוי תנוחה ובהזזת הרגליים. בנוסף, אחד החסרונות של אפידורל הינו שכיחות גבוהה יותר של לחיצות בלתי אפקטיביות מצד היולדת בסיום השלב השני של הלידה, המוביל ללידת היילוד עצמו. אנו עדים לשכיחות גבוהה יותר של לידות מכשירניות ביולדות עם אפידורל.

אם כך, האם לאפידורל השפעה על אורך הלידה?

ייתכן, אך הדבר נתון במחלוקת. ישנם מחקרים אשר הדגימו כי מתן אפידורל עשוי להאריך מעט את משך הלידה. אחרים אינם מסכימים אם מסקנות אלו. בכל מקרה, איננו ששים לתת את זריקת האפידורל מוקדם מדי, אלא ממתינים ללידה פעילה. בנוסף לכך, ביולדות עם אפידורל, משך השלב השני של הלידה (מהשלב של פתיחה מלאה של צוואר הרחם ועד לשלב יציאת העובר) יכול להתארך בעד כשעה.

מהם המצבים בהם לא ניתן לתת זריקת אפידורל?

• רמת טסיות בדם מתחת ל־100 אלף (לעתים יאפשרו את האפידורל ברמה אשר אינה נמוכה מ- 80K)

• שימוש בתרופות מדללות דם.

• מצב זיהומי סיסטמי (כמו נוכחות חיידק בדם).

• עיוות העמוד השדרה אשר אינו מאפשר גישה לחלל האפידורלי.

• מצב של תת לחץ דם.

• נשים עם כתובות קעקוע גדולות המכסות את כל אזור הגב התחתון.

• כאשר הלידה קרובה מאוד ועשויה להתפתח תוך זמן קצר אשר אינו מאפשר ביצוע האפידורל בצורה תקינה.

תופעות הלוואי העיקריות של האפידורל כוללות בין היתר:

רעד

בחילות

וכאבים באזור הזריקה.

לעיתים ייתכן קושי במתן שתן לאחר הלידה אשר יצריך שימוש בקטטר לתקופה קצרה

האם עלולים להיות סיבוכים כתוצאה מהזריקה?

כמובן, שהרי כל פעולה רפואית כרוכה בסיבוכים אפשריים, וכך גם זריקת האפידורל. לשמחתנו, שכיחות הסיבוכים נמוכה.

בין הסיבוכים השכיחים ניתן למצוא ירידת לחץ הדם מספר דקות לאחר החדרת חומרי ההרדמה. לעיתים ירידת לחץ דם זו עשויה להיות מלווה בשינויים בניטור לב העובר, אשר לעיתים רחוקות אף יותר אינו מתאושש ומחייב ניתוח קיסרי דחוף. הטיפול בכך הינו מתן עירוי נוזלים להעלאת לחץ הדם, חמצן במסיכה ולעיתים מתן תרופת להעלאת לחץ הדם.

סיבוך נוסף, המתרחש בפחות מ-1% מהמקרים, הינו דלף של נוזל מחוט השדרה בעקבות הניקוב שלו בעת מתן הזריקה האפידורלית. ההתבטאות תהיה בכאבי ראש חזקים, בעיקר בעת עמידה או ישיבה, תוך הקלה במהלך שכיבה פרקדן. ברוב מוחלט של המקרים, תוך מספר שעות הנקב נסגר עצמונית וכך הדלף מסתיים. הגוף מחליף את הנוזל שדלף באמצעות ייצור מחדש וחל שיפור בכאב הראש. בד"כ טיפול במשככי כאבים ובנוזלים הינו מספיק. אולם לעיתים יש צורך בביצוע פעולה הנקראת "blood patch", טלאי דם, במהלכו מזריקים מעט דם מהיולדת לסגירת הנקב.

האם הזריקה מהווה סכנה לעובר או לתינוק?

אין עדות חד משמעית שחומרי ההרדמה מהחלל האפידורלי מגיעים אל העובר או משפיעים על התינוק.

האם יש השלכות לזריקת אפידורל על ההחלמה מהלידה?

התחושה בפלג הגוף התחתון אמורה לחזור במלואה בתוך שעות ספורות. ברוב המקרים הילודת מסוגלת לקום מהמיטה (תוך ליווי בפעם הראשונה) כעבור כ־6 שעות מהלידה.

בהצלחה ולידה קלה, נעימה וללא כאבים!